산재 비급여 진료비 완벽정리: 개별요양 vs 본인부담금확인

산재로 치료받는 중에 비급여 진료비가 많이 나와서 걱정이신가요? 근로복지공단에서 시행하고 있는 비급여 진료비와 관련된 제도를 확인하고 싶다면 잘 오셨습니다.

 

이번 포스팅에서는 산재 비급여 진료비와 관련된 개별요양급여제도, 본인부담금확인 제도에 대해 정리해 보겠습니다.

 

 

💟산재 비급여 진료비

건강보험에서 비급여 항목들은 원칙적으로 산재에서도 비급여로 재해자 본인이 부담해야 합니다.

(관련 : 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 1항)

 

>>산업재해보상보험법 시행규칙 확인하기

 

하지만, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 1항 뒷부분에 예외사항에 대한 문구를 달아두었어요.

다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.

 

건강보험 기준과 다르게 몇몇 항목들은 근로복지공단에서 산업재해 근로자를 위해 따로 정한 기준이 있네요.

 

 

 

✅산재보험에서 따로 고시한 기준

①국민 건강 보험과 적용 기준을 다르게 적용하는 항목들 
②건강보험에서는 비급여지만 산재보험에서는 급여로 추가 인정 항목들

 

자세한 항목들이 궁금하시다면, 아래에 파일에서 확인하실 수 있습니다.

 

[별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준(산업재해보상보험 요양급여 산정기준).hwp

0.09MB

 

[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준(산업재해보상보험 요양급여 산정기준).hwp

0.14MB

 

 

 

💟본인부담금 확인 제도란?

산재근로자가 지불한 병원비 중 비급여 진료비용이 산재보험의 요양급여 범위에 해당되는지 확인하는 제도.

 

즉, 건강보험 제도와 다르게 적용하는 항목, 추가로 인정해 주는 항목들을 병원에서 착오로 환자에게 부담하게 하였는지 근로복지공단에서 직접 확인해 주는 제도입니다.

 

 

 

 

💟개별 요양급여 제도란?

건강보험 제도, 산재보험 제도에서 모두 비급여인 항목 중에서 산재근로자 진료에 꼭 필요한 경우에는 개별요양급여로 심의하여 지급하는 제도입니다.

 

개별 요양급여 제도는, 산업재해 근로자의 개개인의 상태를 자세히 검토한 후에 승인이 된다고 합니다.

 

이해하기 어려우실까 봐 표로 다시 한번 정리해볼게요.

산업재해 근로자가 부담한 비용
건강보험 비급여 항목	산재보험 비급여 항목	개별 요양급여 제도 신청
	산재보험 급여 항목	본인부담금 확인 제도 신청

 

💟마무리

내가 낸 병원비가 급여인지 비급여인지 잘 모르실 때에는 본인부담금 확인 제도를 통해서 확인받으시면 될 것 같아요.

그 이후 꼭 필요한 비급여 항목이었다면 개별 요양급여 제도로 신청하시면 될 것 같습니다.

 

이러한 제도의 후기들을 찾아보면 현실적으로는 만족할 만큼 진료비를 돌려받은 경우는 드물다고 해요. 안타까운 현실인데요. 개인적으로는 비급여와 관련된 정책이 개선되었으면 좋겠어요.

 

💟함께 보면 좋을 정보

>>본인부담금 확인 신청 방법, 절차 알아보기

>>산재 재활 보조기 지원 금액 확인하기

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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