본문 바로가기
소소한 일상지식

산재 비급여 진료비 완벽정리: 개별요양 vs 본인부담금확인

by 꿍또리 2024. 6. 27.

산재로 치료받는 중에 비급여 진료비가 많이 나와서 걱정이신가요? 근로복지공단에서 시행하고 있는 비급여 진료비와 관련된 제도를 확인하고 싶다면 잘 오셨습니다.

 

이번 포스팅에서는 산재 비급여 진료비와 관련된 개별요양급여제도, 본인부담금확인 제도에 대해 정리해 보겠습니다.

 

산재 비급여 진료비 썸네일

 

 

산재 비급여 진료비 처리 방법

건강보험에서 비급여 항목들은 원칙적으로 산재에서도 비급여로 재해자 본인이 부담해야 합니다.

(관련 : 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 1항)

 

>>산업재해보상보험법 시행규칙 확인하기

 

반도체 회사 컨테일러공장 야경

 

하지만, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 1항 뒷부분에 예외사항에 대한 문구를 달아두었어요.

다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이  제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다.
 

건강보험 기준과 다르게 몇몇 항목들은 근로복지공단에서 산업재해 근로자를 위해 따로 정한 기준이 있네요.

 

✅산재보험에서 따로 고시한 기준

①국민 건강 보험과 적용 기준을 다르게 적용하는 항목들 
②건강보험에서는 비급여지만 산재보험에서는 급여로 추가 인정 항목들

 

자세한 항목들이 궁금하시다면, 아래에 파일에서 확인하실 수 있습니다.

[별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준(산업재해보상보험 요양급여 산정기준).hwp
0.09MB
[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준(산업재해보상보험 요양급여 산정기준).hwp
0.14MB

 

 

본인부담금 확인 제도란?

산재근로자가 지불한 병원비 중 비급여 진료비용이 산재보험의 요양급여 범위에 해당되는지 확인하는 제도.

 

즉, 건강보험 제도와 다르게 적용하는 항목, 추가로 인정해 주는 항목들을 병원에서 착오로 환자에게 부담하게 하였는지 근로복지공단에서 직접 확인해 주는 제도입니다.

 

 

개별 요양급여 제도란?

건강보험 제도, 산재보험 제도에서 모두 비급여인 항목 중에서 산재근로자 진료에 꼭 필요한 경우에는 개별요양급여로 심의하여 지급하는 제도입니다.

 

개별 요양급여 제도는, 산업재해 근로자의 개개인의 상태를 자세히 검토한 후에 승인이 된다고 합니다.

 

이해하기 어려우실까 봐 표로 다시 한번 정리해볼게요.

산업재해 근로자가 부담한 비용  
건강보험 비급여 항목 산재보험 비급여 항목 개별 요양급여 제도 신청
산재보험 급여 항목 본인부담금 확인 제도 신청

 

 

마무리

내가 낸 병원비가 급여인지 비급여인지 잘 모르실 때에는 본인부담금 확인 제도를 통해서 확인받으시면 될 것 같아요.

그 이후 꼭 필요한 비급여 항목이었다면 개별 요양급여 제도로 신청하시면 될 것 같습니다.

 

이러한 제도의 후기들을 찾아보면 현실적으로는 만족할 만큼 진료비를 돌려받은 경우는 드물다고 해요. 안타까운 현실인데요. 개인적으로는 비급여와 관련된 정책이 개선되었으면 좋겠어요.

 

 

함께 보면 좋을 정보

 

 

산재 비급여 진료비 : 근로복지공단 확인 제도로 돌려받는 방법

근로복지공단은 2021년 6월 9일부터 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도를 운영하고 있습니다. 이 제도는 산재노동자가 지불한 비급여 진료비가 산재보험 급여에 해당하는지 검토하여, 의료기

aurora-happy.com

 

 

산재 재활 보조기 지원 금액 확인하기 (목발 TLSO 보조기 발목 보조기 무릎 보조기 등)

산재 재활 보조기산재 재활 보조기는 업무상의 재해를 입은 근로자가 신체부위를 상실하였거나 신체부위의 기능이 불완전할 때 보조를 위해 근로복지공단에서 지원하고 있습니다. 산재 재활

aurora-happy.com